ご来院の場合は受付にて『オンラインで問診表を書いてあります』とお伝えください。

    はいいいえ

    はいいいえ

    はいいいえ

    はいいいえ

    アレルギー貧血心臓病糖尿病肝・腎臓病高血圧喘息リウマチその他

    ご記入ありがとうございました。ご来院をお待ちしています。