オンライン問診表フォーム

お名前 (必須)

フリガナ(必須)

性別男性女性
メールアドレス (必須)半角でご記入ください

生年月日例：1960年1月20日
電話番号 (必須)　例）042-567-6789

住所　例）東大和市中央4-1027

現在の健康状態は？
よい普通すぐれない
女性の方へ　現在、妊娠していますか？また可能性はありますか？
はいいいえ
歯科治療で麻酔の注射を受けたことがありますか？
はいいいえ
そのときなにか異常がありましたか？
はいいいえ
薬で副作用がでたことはありますか？
はいいいえ
はいの方へ 薬の名前と症状をご記入ください

現在服用中の薬はありますか？　
はいいいえ
はいの方へ 服用しているお薬をご記入ください

喫煙はしていますか？
はいいいえ
心臓のペースメーカーを使用していますか？
はいいいえ
次の病気をしたことがありますか？（複数回答可）
アレルギー貧血心臓病糖尿病肝・腎臓病高血圧喘息リウマチその他
病気の回答で「その他」と答えた方の病名

いま気になること、特に希望することがありましたら、ご記入ください。