2020年4月30日 2021年4月26日 あまり歯科 ご来院の場合は受付にて『オンラインで問診表を書いてあります』とお伝えください。 お名前 (必須) フリガナ(必須) 性別 男性女性 メールアドレス (必須)半角でご記入ください 生年月日例：1960年1月20日 電話番号 (必須) 例）042-567-6789 住所 例）東大和市中央4-1027 現在の健康状態は？ よい普通すぐれない 女性の方へ 現在、妊娠していますか？また可能性はありますか？ はいいいえ 歯科治療で麻酔の注射を受けたことがありますか？ はいいいえ そのときなにか異常がありましたか？ はいいいえ 薬で副作用がでたことはありますか？ はいいいえ はいの方へ 薬の名前と症状をご記入ください 現在服用中の薬はありますか？ はいいいえ はいの方へ 服用しているお薬をご記入ください 喫煙はしていますか？ はいいいえ 心臓のペースメーカーを使用していますか？ はいいいえ 次の病気をしたことがありますか？（複数回答可） アレルギー貧血心臓病糖尿病肝・腎臓病高血圧喘息リウマチその他 病気の回答で「その他」と答えた方の病名 いま気になること、特に希望することがありましたら、ご記入ください。 ご記入ありがとうございました。ご来院をお待ちしています。
