小児歯科・床矯正治療に取り組む歯科医院です。

オンライン問診表フォーム

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ご来院の場合は受付にて『オンラインで問診表を書いてあります』とお伝えください。


    フリガナ(必須)

    性別

    生年月日例:1960年1月20日
    電話番号 (必須) 例)042-567-6789

    住所 例)東大和市中央4-1027

    現在の健康状態は?
    よい普通すぐれない
    女性の方へ 現在、妊娠していますか?また可能性はありますか?
    はいいいえ
    歯科治療で麻酔の注射を受けたことがありますか?

    そのときなにか異常がありましたか?

    薬で副作用がでたことはありますか?
    はいいいえ
    はいの方へ 薬の名前と症状をご記入ください

    現在服用中の薬はありますか? 
    はいいいえ
    はいの方へ 服用しているお薬をご記入ください

    喫煙はしていますか?
    はいいいえ
    心臓のペースメーカーを使用していますか?
    はいいいえ
    次の病気をしたことがありますか?(複数回答可)
    アレルギー貧血心臓病糖尿病肝・腎臓病高血圧喘息リウマチその他
    病気の回答で「その他」と答えた方の病名

    ご記入ありがとうございました。ご来院をお待ちしています。

    お気軽にお問い合わせください TEL 042-567-6789 受付時間
    平日 9:00 - 11:45/14:00-18:00
    土曜 9:00 - 11:45/14:00-17:00
    [ 木・日・祝日除く ]

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