オンライン問診表フォーム

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電話番号 (必須)　例）042-567-6789

住所　例）東大和市中央4-1027

当院に来院されたことはありますか
あるない
現在の健康状態は？
よい普通すぐれない
女性の方へ　現在、妊娠していますか？
はいいいえ
現在服用中の薬はありますか？　
はいいいえ
薬で副作用のでたことはありますか？
はいいいえ
喫煙はしていますか？
はいいいえ
心臓のペースメーカーを使用していますか？
はいいいえ
次の病気に関係ありましたら、チェックをつけてください（複数回答可）
高血圧糖尿病心臓病肝・腎臓病リウマチ骨粗鬆症喘息
下記の質問にお答えください
アレルギー体質と言われたことがある歯科医院で歯を抜いたことがある歯の麻酔の注射をしたことがある歯の治療中に貧血を起こしたことがある
当院のことを何で知りましたか（複数回答可）
知人・家族の紹介インターネット・HP通り道看板広告
いま気になること、特に希望することがありましたら、ご記入ください。